CellBoost — Intakeformulier
01Persoonlijke gegevens🌿
1. Jouw naam *
2. Jouw e-mailadres
3. Wat is jouw leeftijdscategorie?
4. Waarvoor meld jij je aan? (meerdere mogelijk)
02Darmgezondheid & microbioom🌱
5. Hoe vaak heb je ontlasting?
6. Hoe ziet jouw ontlasting er doorgaans uit?
7. Welke kleur heeft jouw ontlasting meestal?
8. Welke darmklachten herken jij? (meerdere mogelijk)
9. Wanneer zijn jouw darmklachten het ergst? (meerdere mogelijk)
10. Hoe vaak heb je antibiotica gebruikt in je leven?
11. Heb je voedselintoleranties of -gevoeligheden? (meerdere mogelijk)
12. Hoe lang heb je al darmklachten?
13. Ben je ooit gediagnosticeerd met een darmgerelateerde aandoening?
14. Hoe is jouw ontlasting over het algemeen wat betreft moeite en comfort?
03Voeding & leefstijl🥗
15. Hoe zou jij jouw voedingspatroon omschrijven?
16. Hoeveel groenten, fruit en vezels eet je dagelijks?
17. Eet je gefermenteerde voeding (kefir, yoghurt, kimchi, zuurkool, kombucha)?
18. Hoe vaak eet je suiker, zoetigheden of geraffineerde koolhydraten?
19. Hoeveel water drink je gemiddeld per dag?
20. Gebruik je alcohol?
04Slaap & energie⚡
21. Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?
22. Hoe is de kwaliteit van jouw slaap?
23. Hoe ervaart jij jouw energieniveau overdag?
24. Hoeveel beweeg je per week?
25. Ben je vatbaar voor infecties (verkoudheid, blaasontsteking, schimmelinfectie, herpes)?
05Hormoonbalans & cyclus🌙
26. Hoe is jouw menstruatiecyclus?
27. Welke hormoonsymptomen herken jij? (meerdere mogelijk)
28. Gebruik je of heb je de anticonceptiepil gebruikt?
29. Heb je problemen gehad met vruchtbaarheid of cyclusstoornissen?
30. Ben je ooit zwanger geweest of bevallen?
06Huid & uiterlijke signalen✨
31. Welke huidklachten heb jij? (meerdere mogelijk)
32. Wanneer verergeren jouw huidklachten? (meerdere mogelijk)
33. Hoe lang heb je al huidklachten?
07Mentale & emotionele gezondheid🧠
34. Hoe hoog is jouw stressniveau gemiddeld?
35. Welke mentale klachten herken jij? (meerdere mogelijk)
36. Heb je ooit een burn-out of depressie gehad?
37. Hoe is jouw relatie met eten en je lichaam?
08Medische geschiedenis📋
38. Heb je een gediagnosticeerde aandoening? (meerdere mogelijk)
39. Zijn er ernstige ziektes in jouw directe familie? (meerdere mogelijk)
40. Hoe gemotiveerd ben jij om veranderingen door te voeren in je leefstijl?

Klaar met invullen? Klik op de knop. Jouw antwoorden worden geanalyseerd en er wordt een uitgebreid persoonlijk rapport voor je gemaakt. Dit kun je daarna eenvoudig via WhatsApp naar mij doorsturen.

Jouw intake wordt diepgaand geanalyseerd…
🌸
Jouw rapport is klaar!

Hieronder zie je jouw persoonlijke gezondheidsanalyse. Druk op de groene knop om het rapport te kopiëren en via WhatsApp naar CellBoost te sturen — het gaat automatisch naar het juiste nummer.

📋 Persoonlijk Intakerapport

Rapport wordt geladen…