Let’s work togetherHet is belangrijk bij dit intakeformulier alle vragen zo uitgebreid mogelijk te beantwoorden. Naam * Voornaam Achternaam Email * Telefoonnummer (###) ### #### Hoe heb je van mij gehoord? Een kennis, vriendin of familielid Social media Internet Huid : Jouw spiegel van binnenuit Je huid vertelt veel over je algehele gezondheid. Acne kan verschillende oorzaken hebben, zoals hormonale schommelingen, voeding, stress en verkeerde huidverzorging. Door deze vragen te beantwoorden, krijgen we inzicht in wat jouw huid nodig heeft om in balans te komen en weer te stralen. Waar bevindt zich de acne? * Gezicht Borst Rug Hoe lang heb je deze huidproblemen al? * Welke medicatie gebruik je of heb je gebruikt om acne onder controle te krijgen? * Benzoylperoxide Tretinoïne Antibiotica (crème) Antibiotica (oraal) Anticonceptie Isotretinoïne (roaccutane) Reinig je je huid dagelijks? * Ja Nee Gebruik je make-up? * Het gaat vooral om de make-up die direct op de huid wordt aangebracht Ja Nee Ben je momenteel onder begeleiding van een behandelend arts? * Ja Nee Heb je één van de volgende huidbehandelingen ondergaan? * In de afgelopen 6 maanden Peeling Microneedling Nee, geen van bovenstaande Merk je dat je huid verandert tijdens je menstruatie? * Ja Nee Zijn er verdere acties die je hebt ondernomen om van jouw acne af te komen? * Gebruik je medicijnen? * Hierbij geldt ook anticonceptie. Ja Nee Hoe erg vind jij jouw huidklacht op dit moment? * Op een schaal van 0-10 Lichaam: Hormonen, voeding en leefstijl Wat je eet en hoe je lichaam functioneert, heeft direct invloed op je huid. Een stabiele bloedsuikerspiegel, een gezonde darmflora en de juiste voedingsstoffen spelen een grote rol in het verminderen van acne. In deze vragen kijken we naar je voedingspatroon, spijsvertering, hormonale balans en leefstijlgewoonten om een compleet beeld te krijgen. Hoe ziet jouw voedingspatroon er over zijn algeheel uit? Bijv. veel suikers, zuivel, bewerkte voeding, vegetarisch, vegan Houd je ieder maaltijd rekening met jouw eiwitinname? Bijv. kip, rund, vis, peulvruchten, skyr Heb je last van spijsverteringsproblemen? Bijv. opgeblazen gevoel, obstipatie, diarree Hoe vaak heb je stoelgang per dag/week? Heb je last van onderstaande symptomen? Concentratieproblemen Geheugenproblemen Onverklaarbare vermoeidheid Diarree Nachtblindheid Zwakte Depressie Neerslachtigheid Heb je last van PMS achtige klachten, zoals stemmingswisselingen of opgezwollen borsten en/of buik? Heb je moeite met in slaap vallen of doorslapen? Gebruik je supplementen? * Zo ja, graag even merk en supplement erbij graag Ben je ergens alergisch voor? * Drink je koffie? Ja Nee Rook en/of drink je? * Ja, ik rook Ja, ik drink alcohol Ja, beide Ben je sportief? Zo ja, welke sport beoefen je? Hoe vaak en hoe lang achter elkaar? Heb je last van eetbuien? * Zo ja, wanneer op de dag? Of kan dit te maken hebben met jouw cyclus? Wandel je regelmatig? Ja, eens per week Ja, ongeveer 3 keer per week Ja, het liefst iedere dag Nee, ik wandel niet Geest: Stress, mindset en zelfbeeld Acne heeft niet alleen fysieke impact, maar kan ook mentaal zwaar wegen. Stress, zelfbeeld en emoties kunnen je huid beïnvloeden en andersom. Hier gaan we dieper in op hoe jij je voelt, hoe stress en onzekerheid een rol spelen en hoe we samen kunnen werken aan meer rust en zelfvertrouwen. Heb je last van schaamte en onzekerheid over je huid? * Vermijd je soms sociale activiteiten vanwege jouw huid? * Wat is jouw grootste frustratie als het gaat om je huid? * Hoe ga je om met stressvolle momenten? * Heb je vaste ontspanningsmomenten in de dag? * Doe je aan mindfulness, meditatie of ontspanningstechnieken? * Zijn er dingen die ik ben vergeten waarvan jij denkt dat ik ze nog moet weten? * Wat verwacht je van dit 1:1 traject? * Wat verwacht je van mij tijdens dit traject? * Wat heb je bijvoorbeeld nodig om verandering te kunnen doormaken? Hoeveel zou jij uitgeven voor een traject? * Waar je leert hoe je jouw acne onder controle krijgt en hierdoor jouw huid en jij meer zal stralen? € 100-250 €250-500 €500-750 Thank you!
